 |
| Vínečko bílé...je od mé milé...budem ťa piť, co budem žiť |
Voda
spolu se sacharidy, tuky, proteiny, vitaminy a minerály patří mezi šest základních živin. Různé orgány našeho organismu obsahují vodu v různém podílu. Krev obsahuje z 90 % vodu, svaly přibližně 75 %, kosti 25 %, ale např. adipocyty obsahují pouze 10 % vody.U dospělého člověka tvoří voda přibližně 60 % tělesné hmotnosti, přičemž toto číslo je významně ovlivňováno mnoha faktory, jako např. věkem (tělo novorozence obsahuje přibližně 80 % vody, kdežto u 60letého seniora je to pouze 50 %) nebo stupněm hydratace.
Voda plní mnoho esenciálních funkcí v lidském organismu. V první řadě je voda univerzální rozpouštědlo, které umožňuje nejen transport kyslíku a živin do buněk, ale také umožňuje přenos elektrických signálů pomocí elektrolytů. Krev distribuuje hormony a další regulační substráty v organismu a zároveň pomáhá organismu zbavovat se oxidu uhličitého a dalších odpadních produktů metabolismu. Voda plní významnou funkci jako lubrikant (synoviální tekutina kloubu, sliny), absorbent nárazu (nadlehčuje mozek a míchu, amniotická tekutina) a čisticí prostředek (slzy). Voda reguluje teplotu organismu, podílí se na velkém množství chemických reakcí (metabolismus vyprodukuje každých 24 hodin jako vedlejší produkt mnoha chemických reakcí přibližně 300 ml vody) a reguluje pH krve a dalších tělesných tekutin.
Dlouhodobá chronická systémová mírná dehydratace se může spolupodílet na etiologii přibližně patnácti onemocnění:
urolitiázy, zánětu močových cest, rakoviny tlustého střeva, rakoviny močového měchýře, zácpy, hypertenze, žilního tromboembolismu, infarktu myokardu a náhlé srdeční smrti, iktu, hyperosmolární hyperglykemické diabetické ketoacidózy, žlučníkových kamenů, prolapsu mitrální chlopně a glaukomu.
Stupeň vědeckého důkazu u těchto onemocnění je různý, povětšinou v kategorii III ( studie, korelační studie, case-control studie) s několika onemocněními v kategorii II. Nejsilnější důkazy existují pro urolitiázu, kde existují dvě kontrolované studie, které zdokumentovaly, ze vyšší příjem tekutin je spojen s nižší incidencí urolitiázy a také s nižší recidivou.
Doporučovat pravidelnou konzumaci 1200 ml až 2000 ml vody denně je pravděpodobně nejlevnější preventivní opatření v primární péči. Přitom efektivnost tohoto doporučení je až zarážející (u mužů možnost 61% redukce náhlé srdeční smrti), nemluvě o etiologii a recidivě mnoha dalších onemocnění, která lze pravděpodobně euhydratací ovlivnit. Pokud pacient nemusí být na omezeném příjmu tekutin, euhydratace je jednoduché a levné preventivní opatření proti srdečním onemocněním.
Dehydratace ve stáří
1. Ve stáří je nejčastější příčinou dehydratace strach z většího přísunu tekutin, obavy z inkontinence,
což samozřejmě souvisí velice úzce s poruchou mobility. Mnohým chybí pocit žízně. Naší povinností je v těchto případech objasnit důležitost přísunu tekutin pro zdraví pacienta rodině i pacientovi samotnému.
2. Na této příčině se bohužel podepisujeme mnohdy my lékaři, když tvoříme polypragmazii. Té se docílí velice snadno při polymorbiditě pacientů ve vyšším věku. Dochází tak k lékovým intoxikacím , dyspeptickým obtížím.
3. Psychické příčiny mohou být v pocitu nepotřebnosti, polymorbiditě, sociální nejistotě apod. Prvním projevem depresivního stavu může být již nezájem o okolí, rodinu, záliby, snížení psychomotorického tempa, poruchy koncentrace končící odmítáním základních potřeb, jako je přísun tekutin a potravy. Je smutné, když je tento stav označován jako „dekompenzace arteriosklerózy“ jak rodinou, tak bohužel samotnými zdravotníky. Rozpoznání, co je vlastní prvotní příčinou zhoršení celkového stavu, je pak velice problematické.
DEHYDRATACE
a) hypertonická — ztráta vody je větší, než ztráta
elektrolytů
b) izotonická — ztráta vody a elektrolytů odpovídá
normálnímu poměru v ECT
c) hypotonická — ztráta elektrolytů je větší než ztráta vody
a) K hypertonické dehydrataci dochází při nedostatku přísunu čisté vody bez ztrát Na+.
Voda difunduje z intracelulárního prostoru do hypertonické extracelulární tekutiny, což je provázeno zvýšením sodíku v séru, kde je zvýšena i osmolalita. Toto může nastat např. při horečce, zvracení, průjmech, onemocnění ledvin. Vídáme projevy slabosti, apatie, někdy neklidu, halucinace. V objektivním nálezu dominuje oschlý jazyk, snížený turgor kožní, dochází ke zvýšení tělesné teploty. Laboratorně nacházíme zvýšení osmolality v moči, Na+ a Cl+ v moči. V séru rovněž zvýšení osmolality, Na+, urey, Cl+, erytrocytů, hematokritu, hemoglobinu, totálního proteinu.
Terapie spočívá v podání tekutin chudých na elektrolyty, slabého čaje, stolní vody, infuzí nízkoprocentních cukerných roztoků — 5%, l0%, 20% za monitorace diurézy, osmolality krevní plasmy a měření centrálního žilního tlaku a systémového tlaku, což samozřejmě vyžaduje již pobyt v nemocničním zařízení.
b) Izotonická dehydratace znamená ztrátu vody s deficitem sodíku, při zachování koncentrace sodíku a normální osmolality. Dochází ke zmenšení objemu extracelulární tekutiny. Příčinou jsou ztráty tekutin zvracením, píštělemi, průjmy, vlivem diuretik, ztrátou tekutin do výpotků. U pacienta dochází k tachykardii, poklesu krevního tlaku, poklesu kožního turgoru, tonu bulbů, svalové slabosti, objevují se kolapsové stavy, apatie, dochází k rozvoji šoku, poruše vědomí.
Při laboratorním vyšetření bývají snížené odpady Na+, Cl+ do moči, vzestup urey, hyperkalemie, hypernatremie v séru, vzestup erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu, totálního proteinu. Terapeuticky podáváme dostatek tekutin, solí, slané polévky, ovocné š ávy, minerálky. Parenterálně izotonické roztoky (izotonický roztok NaCl), při zvracení a průjmech Ringerův roztok nebo Hartmanův roztok.
c) Při hypotonické dehydrataci dochází ke ztrátám čisté vody a sodíku. Ztráty sodíku však převažují. Vzniká při hrazení tekutiny pitím čisté vody nebo infuzemi glukózy při současném nedostatečném přísunu sodíku. Dále může nastat při chronických renálních chorobách, osmotické diuréze u diabetu mellitu, insuficienci nadlevin, při poruchách CNS (centrální nervového systému), velkých dávkách diuretik, laxativ a při dlouhodobé neslané dietě.
Projevy jsou podobné jako v předchozích případech:
pokles krevního tlaku, projevující se ortostatickými poruchami, studená, cyanotická kůže, snížení turgoru kožního, horečka, bolesti hlavy, zmatenost, někdy až koma.
Laboratorně klesá osmolalita moči, urea v séru je zvýšena, klesá osmolalita séra, objevuje se hyponatremie, nacházíme zvýšení erytrocytů, hematokritu, hemoglobinu, totálního proteinu v séru.
Terapeuticky dbáme na dostatečný přísun tekutin a solí. Nemocní mají pít často a v malých porcích. Parenterálně podáváme izotonické roztoky, s pomalým vyrovnáváním poruch osmolality a elektrolytů.
Důsledky hypohydratace a dehydratace se promítají v řadě závažných onemocnění:
• urologická onemocnění — infekce močových cest, litiáza
• gastrointestinální — chronická zácpa potencovaná často chronickým abúzem projímadel
• dyspeptické obtíže — vlivem lékové intoxikace
• onemocnění CNS — CMP, dekompenzace arteriosklerózy
• kardiopulmonální — embolizace plicní, bronchopneumonie, infarkt myokardu
• snížení mobility, zhoršení artrózy, osteoporózy
Je nutné si uvědomit, že všechny tyto aspekty mohou zkomplikovat pooperační průběh ve vyšším věku. Proto si musíme my zdravotníci uvědomit, že sledování stavu hydratace je spolu s vyšetřením nutričního stavu pacienta v předoperačním období nedílnou součástí a podmínkou pooperačního průběhu, prevencí následných komplikací, delirantních stavů, ale i rychlejšího návratu do domácího prostředí.
MOŽNOSTI PREVENCE
V rámci kvalitní péče o seniory by mělo být tedy samozřejmostí dbát na dostatečnou rehydrataci pacienta. Je zde důležitá spolupráce s rodinou, ošetřovatelskými a pečovatelskými institucemi, praktickými lékaři. Zabrání se tak mnohdy zcela zbytečným hospitalizacím, mnohdy dokonce rehospitalizacím.
Bez důrazu na tuto problematiku nemůžeme hovořit o kvalitní péči. Na rehydrataci se mnohdy zapomíná i v samotných nemocničních zařízeních. Proto je důležitá denní monitorace přísunu tekutin.
Dehydratace je společným jmenovatelem řady onemocnění ve stáří,
důsledky jsou pak mnohdy pro člověka ve vyšším věku limitující. Do organismu vstupuje voda spolu s potravou a infundovanými roztoky a další část tvoří voda vzniklá při oxidaci sacharidů, tuků a proteinů. Denní ztráty činí celkem 2 000—2 500 ml.
Z toho močí 1 000—1 500 ml, pokožkou 500 ml, plícemi 400 ml a stolicí 100 ml. Při zvýšení teploty o 1 °C dochází ke ztrátě 100—300 ml vody, při středně silném pocení 500 ml. Při silném pocení a horečce se zvyšuje potřeba tekutin o 1 000—1 500 ml. Průměrná denní potřeba vody u zdravého jedince činí 1,5—2,5 litru, což stačí k náhradě ztrát vody dýcháním, perspirací a k udržení diurézy.
Tělesné tekutiny obsahují specifické koncentrace elektrolytů i neelektrolytů. Elektrolyty tvoří elektrickou vodivost roztoků. Sodík je hlavním kationtem extracelulárních tekutin, draslík kationtem intracelulárního prostředí. Chloridový iont je hlavním iontem intracelulárního prostoru. Každý tělesný oddíl je oddělen semipermeabilní membránou. Intracelulární prostor od extracelulárního oddělují buněčné membrány, intravaskulární tekutiny od intersticiálních oddělují kapiláry. Epiteliální membrány oddělují transcelulární prostor od intravaskulárního a intesticiálního prostoru. Malé molekuly, jako voda a urea přecházejí volně přes tyto membrány. Elektrolyty vyžadují většinou aktivní transport, potřebující energii.
Velké molekuly jako proteiny vytvářejí díky své malé prostupnosti přes kapilární membránu koloidně osmotický tlak. Za určitých podmínek, kdy nastává zvýšená propustnost kapilár, je umožněn přestup proteinů do intersticiálního prostoru. Výsledkem je snížení koloidně osmotického tlaku a přesun tekutin z intravaskulárního prostoru do intersticiálního, což se projevuje prosáknutím — otoky. Pro úpravu vody a elektrolytů nestačí pouze doplnění těchto dvou součástí, nýbrž je nutná i úprava energetických procesů, které jsou součástí transportních mechanismů a slouží k udržení gradientů na buněčných membránách.
Za optimální je považován takový objem CTV (celkové tělesné vody) a následně ECT, který stačí k obnově normálního žilního návratu, tj. přiměřenému plnění levé komory srdeční a k normalizaci perfuze tkání a jejich funkce.
V ambulantní péči je pak velice důležité pátrat důsledně po příčině dehydratace. V geriatrii by mělo daleko více platit nezapomínat na důkladný pohovor s pacientem, s rodinou, projevit zájem o zázemí pacienta, jeho problémy. Přiznávám zde větší časovou náročnost, ale bez toho ztrácíme šanci objevit příčinu řady onemocnění. Léčíme pak pouze důsledky.
Je zbytečné, aby naši pacienti umírali na onemocnění, jehož příčinou je hypohydratace nebo dehydratace.
LITERATURA
1. Holmerová I, Jurašková B, Zikmundová K. Vybrané kapito- ly z geriatrie. Praha, 2003: 51—54. 2. Keller U, Meier R, Bertoli S. Klinická výživa. Scientia medi- ca, Praha, l993: 42—43. 3. Wiley J. Principles and Practice of Geriatric Medicine. West Sussex Po 19 IUD, England,1991: 319—335.
