Helicobacter pylori indikace a eradikace

Helicobacter pylori pod diagnostickou lupou
Helicobacter pylori (H. pylori)
je gramnegativní tyčinkovitá mikroaerofilní bakterie schopná přežívat v kyselém prostředí lidského žaludku. Celosvětově je infikováno několik miliard lidí, prevalence v české populaci činí podle posledních odhadů kolem 40 %. V klinické praxi se s touto infekcí často setkávají nejen gastroenterologové, ale též praktičtí lékaři i specialisté z jiných oborů. V tomto článku se pokusíme stručně zodpovědět dvě asi nejčastější otázky s Helicobacterem spojené, a to, zda u konkrétního pacienta je vhodné infekci léčit s cílem dosažení eradikace a jaký léčebný režim zvolit. Důraz je kladen na stručnost a maximální praktickou využitelnost předkládaných informací.

S jistotou můžeme říci, že eradikovat H. pylori u všech pacientů za všech okolností by bylo chybou, stejně jako neprovést eradikaci u pacientů, u nichž je jasně indikována. Pro zahájení eradikační léčby H. pylori je vždy třeba splnění několika podmínek:

1. Musí být jednoznačně prokázáno, že pacient je skutečně hostitelem H. pylori. Musíme tedy mít k dispozici pozitivní výsledek testu na H. pylori s vysokou specifitou. Není správné eradikovat H. pylori na základě sérologického vyšetření nebo pouhé přítomnosti příznaků.
-
2. Přínos eradikační léčby pro pacienta musí převažovat nad možnými riziky léčby. Správná eradikační léčba využívá kombinaci léčiv včetně antibiotik v poměrně vysoké dávce, a může tudíž mít četné nežádoucí účinky. Proto musíme být přesvědčeni, že eradikace H. pylori pacientovi může významně prospět. Podívejme se nyní blíže na jednotlivé indikace k eradikaci H. pylori, jak je uvádí dostupná literatura a doporučené postupy odborných společností.

I. Jednoznačné indikace – jedná se o onemocnění, kde byla věrohodně prokázána kauzální souvislost s infekcí H. pylori a zároveň bylo prokázáno, že úspěšná eradikace infekce zabrání recidivám a/nebo komplikacím. Eradikační léčbu tedy indikujeme prakticky u všech pacientů.

Vředová choroba žaludku a duodena. Každý pacient s pozitivitou H. pylori, u nějž je diagnostikován peptický vřed žaludku a/nebo duodena nebo trpěl vředy gastroduodena kdykoli v minulosti, by měl podstoupit eradikační léčbu.

MALT-lymfom žaludku. Eradikace H. pylori je standardní součástí léčby. U některých pacientů s nízce maligními (low-grade) lymfomy může úspěšná eradikační léčba sama o sobě navodit dlouhodobou remisi onemocnění.

Karcinom žaludku. Eradikační léčba je indikována u všech pacientů, u nichž byl karcinom žaludku resekován s kurativním záměrem, a to i v případě, že se jednalo o endoskopickou resekci nádoru v časném stadiu. Ménétrierova choroba. V poslední době přibývá zpráv o tom, že prevalence infekce H. pylori u pacientů s Ménétrierovou chorobou je až 90% a že eradikace může vést k regresi endoskopického nálezu a vymizení příznaků. Jiná specifická léčba tohoto onemocnění dosud není známa, proto lze eradikační léčbu jednoznačně doporučit.

II. Relativní indikace – onemocnění, u nichž je prokázáno, že eradikace H. pylori může vést k regresi onemocnění a/nebo předcházet komplikacím. Eradikační léčbu indikujeme individuálně s přihlédnutím k dalším rizikovým faktorům a celkové prognóze pacienta.

Rodinná anamnéza vředové choroby gastroduodenální nebo karcinomu žaludku. Příbuzní 1. řádu mají prokazatelně vyšší riziko těchto onemocnění oproti běžné populaci, a eradikace H. pylori tedy může mít preventivní efekt.

Hyperplastické polypy žaludku. Kazuistiky a studie z posledních let dokazují, že eradikace H. pylori může vést k regresi a zabránit recidivám hyperplastických polypů žaludku. Jelikož tyto polypy, zvláště pokud mají větší rozměry, mají určitý maligní potenciál, je eradikace vhodným postupem. Naopak u starších pacientů s drobnými hyperplastickými polypy žaludku je riziko maligního zvratu nízké a nejspíše nepřevýší riziko nežádoucích účinků eradikační léčby.

Chronická atrofická gastritida s intestinální metaplazií je prekancerózou, jednou z možných příčin jejího vzniku je infekce H. pylori. Není však prokázáno, že by eradikace infekce riziko vzniku adenokarcinomu žaludku v terénu chronické atrofické gastritidy snižovala. Eventuální eradikaci je tedy nutno posoudit individuálně, budeme se k ní přiklánět spíše u mladších pacientů, kteří budou působení karcinogenů vystaveni po dlouhou dobu.

Jaterní cirhóza. Riziko vzniku peptického vředu je u cirhotiků s pozitivitou H. pylori asi 40x vyšší oproti negativním jedincům a případná komplikace (krvácení, perforace) může být pro pacienta fatální. Eradikace H. pylori toto riziko snižuje. Erozivní gastritida. U symptomatických pacientů může eradikace H. pylori přispět ke zmírnění symptomů a zlepšení endoskopického nálezu. Dlouhodobé užívání nesteroidních antiflogistik (NSA). Eradikační léčba provedená před dlouhodobou léčbou NSA nebo na jejím začátku může mírně snížit riziko vzniku peptického vředu, které ale zůstává i nadále zvýšené, je vhodné též zvážit profylaktické podávání inhibitoru protonové pumpy.

III. Sporné indikace – jedná se o situace, u nichž neexistuje jednoznačný vědecký důkaz pro to, že eradikace H. pylori by byla pro pacienta přínosem. Eradikační léčba se proto spíše nedoporučuje, ale v individuálních případech je možné k ní přistoupit po důkladném zvážení možných rizik a přínosu pro pacienta.

Přání pacienta. Někteří pacienti pod dojmem informací získaných z internetu a populárněnaučné literatury požadují testování na infekci H. pylori a eradikační léčbu, s odůvodněním, že H. pylori byl označen za kancerogen 1. třídy. Těmto přáním však není vhodné paušálně vyhovět, spíše pacientovi podrobněji objasnit podstatu problematiky a upozornit na fakt, že u většiny lidí probíhá infekce H. pylori zcela asymptomaticky a bez rizika zdravotních komplikací.

Neorganická dyspepsie horního typu. Eradikace H. pylori může významně zmírnit sympton my, avšak pouze u malé části pacientů (asi 10 %). Je nutný přísně individuální přístup. Dlouhodobá léčba inhibitory protonové pumpy. Literární údaje jsou kontroverzní, jednotné doporučení neexistuje.

Extragastrointestinální projevy infekce H. pylori. Různá onemocnění, jako např. sideropenická anemie, idiopatická trombocytopenická purpura, různé kožní nemoci apod., jsou někdy kauzálně spojována s infekcí H. pylori. Údaje v literatuře jsou nejednotné a výsledky takové léčby spíše rozpačité, je nutné pečlivé individuální posouzení každého případu.

A. Obecné principy Pokud jsme si jisti, že u konkrétního pacienta je indikována eradikační léčba H. pylori, měli bychom se rozhodnout, jakým způsobem eradikaci provedeme. Dříve, než si přiblížíme jednotlivé eradikační režimy, je třeba se krátce zmínit o obecných pravidlech, která by měla být dodržována vždy, bez ohledu na zvolený eradikační režim.

1. Poučení pacienta. Pacient musí být informován o přínosu léčby a možných rizicích jejího neprovedení, taktéž se musí seznámit s hrozícími nežádoucími účinky. Pacientovi je nezbytné podrobně vysvětlit způsob a trvání léčby, zdůraznit správné dávkování a časování léků po předepsanou dobu bez přerušení. Špatná spolupráce pacienta a chyby v užívání léků jsou častou příčinou selhání eradikační léčby H. pylori.

2. Volba eradikačního režimu. Vždy individuální, zohledňovat věk, přidružená onemocnění, chronickou medikaci a alergickou anamnézu.

3. Kontrola účinnosti eradikace. Eradikační léčbu můžeme považovat za úspěšnou tehdy, pokud 4 týdny po jejím ukončení není prokazatelná infekce H. pylori. U každého pacienta bychom tedy měli naplánovat kontrolu úspěšnosti eradikace pomocí vhodného testu, který má dostatečnou senzitivitu a specifitu, a to minimálně 4 týdny od ukončení eradikační léčby. Pokud je indikována endoskopie (např. za účelem kontroly hojení žaludečního vředu), pak je výhodné odebrat vzorky při vyšetření. V opačném případě je lepší zvolit neinvazivní metodu detekce H. pylori (dechový test či vyšetření antigenů ve stolici).

B. Vybrané léky a léčebné režimy Dosud byly popsány stovky různých postupů eradikační léčby H. pylori, z nichž žádný nezaručuje stoprocentní úspěšnost. V praxi můžeme využít pouze takový režim, který má dostatečnou účinnost (alespoň 80% pravděpodobnost dosažení eradikace při správném provedení léčby) a využívá dostupné léky. Následuje stručný přehled nejčastějších léků užívaných v eradikační léčbě, distribuovaných v ČR.

Antisekreční léčiva jsou součástí prakticky všech eradikačních režimů. Sama nemají antibakteriální působení, v kombinaci potencují účinek antibiotik. Některé starší eradikační režimy obsahují H2-blokátory, ale v převážné většině kombinací figurují inhibitory protonové pumpy (PPI). Přehled PPI dostupných v ČR a jejich dávkování při eradikační léčbě uvádí tabulka 2.

Antibiotika: Amoxicilin – antibiotikum ze skupiny aminopenicilinů, je dobře tolerovaný a netoxický. Rezistence H. pylori na amoxicilin je zcela výjimečná, a proto by měl být součástí základního eradikačního režimu, není-li pacient alergický na beta-laktamová antibiotika.

Klarithromycin – je makrolidové antibiotikum s dobrou účinností na H. pylori, dobře tolerované. Problémem je narůstající rezistence H. pylori, především ve vyspělých zemích. Plnohodnotnou alternativou je azithromycin. V oblastech, kde je úroveň rezistence kmenů H. pylori na makrolidy větší než 20 %, se jejich užívání nedoporučuje. Nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol) – mají časté gastrointestinální nežádoucí účinky, nesmějí být kombinovány s alkoholem. Míra rezistence je ve vyspělých zemích vysoká, avšak nepředstavuje tak zásadní problém jako u makrolidů.

V ČR bohužel nejsou aktuálně dostupné některé léky využívané v eradikačních režimech první a druhé linie: tetracyklin (není prokázáno, že by doxycyklin byl stejně účinný) a preparáty bismutu.

Eradikační režimy

 Jako základní eradikační režim lze doporučit kombinaci: inhibitor protonové pumpy v terapeutické dávce 2x denně + amoxicilin 1000 mg a 12 hod. + klarithromycin 500 mg a 12 hod. Délka antibiotické léčby není jednoznačně stanovena, některé zdroje uvádějí jako dostatečné podávání po dobu 7 dnů, jindy je doporučována desetidenní léčba a některé studie prokazují, že čtrnáctidenní léčba dosahuje lepších výsledků než sedmidenní. U pacientů alergických na beta-laktamová antibiotika lze amoxicilin nahradit nitroimidazolem v dávce 500 mg po 12 hodinách.

Účinnou alternativou léčby první volby je tzv. sekvenční léčba trvající 10 dnů, v jejímž průběhu se mění antibiotika: inhibitor protonové pumpy v terapeutické dávce 2x denně 10 dnů + amoxicilin 1000 mg a 12 hod. 5 dnů, následně změna ATB na klarithromycin 500 mg a 12 hod. + nitroimidazol 500 mg a 12 hod. po dobu dalších 5 dnů. Alternativou klarithromycinu je azithromycin v dávce 500 mg 1x denně.

 Při selhání eradikace (tj. přetrvávání infekce H. pylori po ukončení léčby) je situace složitější. Čtyřkombinační eradikační režimy druhé linie doporučované v zahraničí vesměs obsahují tetracyklin a nebo preparáty bismutu, které nejsou v ČR k dispozici. Je proto třeba postupovat individuálně a podávat kombinaci odlišnou od kombinace užívané při iniciální léčbě. Příkladem je kombinace PPI 2x denně + amoxicilin 1000 mg a 12 hod. + ciprofloxacin 500 mg a 12 hod. Příčinou selhání úvodní eradikační léčby může být také skutečnost, že někteří pacienti zvýšeně metabolizují některé inhibitory protonové pumpy (PPI), proto je při opakované léčbě vhodné zvolit jiný PPI ve vysoké dávce. Při opakovaném neúspěchu eradikační léčby je možné provést kultivaci H. pylori a stanovení jeho citlivosti, k opakované léčbě pak využívat některá rezervovaná antibiotika, např. rifabutin, levofloxacin a další. Řešení opakovaných selhání eradikační léčby je již v rukou specialisty – gastroenterologa. Nutností je opakované poučení pacienta a detailní vysvětlení principů léčby a nutnosti jejich dodržování, protože nespolupráce pacientů a chyby v užívání léků patří mezi nejčastější příčiny selhání eradikační léčby.

Zdroj: MUDr. Michal Pročke Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Oblíbené příspěvky

Štítky a MENU, RUBRIKY - je tu všechno o nemocech i lidech....

#školní zdravotní služba #dispensární péče #prevence #pediatrie 7 000 000 ACTA Admin Afektivní neurověda Afrodisiaka Afty Akáty bílé Akutrauma Alergie Alicia Keys Alternativní medicina Alzheimerova choroba Americké zdravotnictví Amerika Anatomie Angina pectoris Antidepresiva Antioxydanty Aristoteles Asertivita Ateroskleróza Auskultace Bakterie Basshunter Beletrie Benedikt XVI. Bible Bing Biochemie Bioklimatologie BLIKAJÍCÍ OČI Blogeři sobě Blogy Bohemian melody and songs Bolest Bolest u člověka Bolesti hlavy Bolesti nohou BonaFides Bršlice kozí noha Aegopodium podagraria L. Bug Opera Bulvár Buněčné receptory Bylinky Bylinky a spánek Cannabis Cestovní medicina Cicero Cippolovy zákony stupidity Cipralex Cirhóza Citový mozek Civilizace Civilizační nemoci Co je psáno Coronavirus Credo Experto Čaj Čekárny psychiatrů. Deprese České momenty D-FENS Dehydratace Demence Demokracie Dengue Deprese Deprivanti a deprivantství Dětská obezita Dětské lékařství dezinformace Diabetes mellitus Diagnostika manipulace Diagnostika v oční medicině Diferenciální diagnostika Diskuze a debaty Dítě Divizna velkokvětá Dlouhá cesta Dna Dobrý voják Dobrý vtip! Doktor je Bůh Domácí lékárna Donald Trump Dyspepsie Editace a styl psaní příspěvků EKG Elektřina Elizabeth Blackwell Emergency emoce Energie a my Epidemiologie Erotika na internetu Erythema migrans Etiketa Etnika Evropa Expert v terénu Externí disk Facebook Febrilní křeče Filmy Florence and the Machine Fotografie František Ringo Čech Freud Frustrace Funkční poruchy Fysiologie Fytoterapie G+ G+ notifikace v Opeře Gastroenterologie Gaučing Gaudeamus igitur GDX Access Geek Geny a informace Glaukom Google Google AdSense Google Analytics Google Scholar Google+ Hemagel Hepatologie Historie Hloh obecný Horečka Hormony Hřích Hudba Humor Humor v medicíně Hunting Hygienický balíček Hyperkinetická porucha Hyperplasie prostaty Hyperpyrexie Hypertensní choroba Hypertenze Hypnotika Chirurgie Cholera Cholesterol Chronický únavový syndrom Chřipka Idiopathické Imunita Imunosupresiva In Vino Veritas Infekční koutky Infekční nemoci Instinkty Insulinová resistence Inteligence Interna a kardiologie Internet Ischemická choroba Iveta jak na to Jídlo a zdraví Kalium Kamenný most Kardiovaskulární zdraví Karel Kryl Karel Schwarzenberg Karikatura Kašel Káva Kemel Klávesové zkratky Klysma neboli klystýr Kodex internetového diskutéra Koledy Kolokvium Komentáře Konopí Kopírování Korona virus Krásné ženy Kráťa Kruh Užitečné příspěvky Laboratorní diagnostika Lásky čas Léčivé rostliny Ledviny Legionářská nemoc Legrace Lékař Léky nové generace Les Lež Life at Google Liganty LIST SENNY Literatura Lymeská Borelióza M.Parkinsoni Maminka Manicko depresivní syndrom Marek Slabý Matka Med smrkový Media Medicina Meduňka Melatonin Metabolický syndrom Meteorosenzitivita MEXICO MIKROBIOLOGIE Mikrobiom Mikroorganismy Milenci Minerály Mobilní internet moderní medicina Mononucleosa MOTOROLA Droid RAZR Moudrost Mozek Mozek a drogy Mučení MUDr. Jan Dvořáček MUDr. Jan Hnízdil MUDr. Plzák Můj pohled na svět Munchhausenův syndrom Murphyho zákony Muži a ženy Myslivost Myšlenka dne NA LAČNO Narcistická porucha osobnosti Názory Nefrologie Nefunkční bezpečnostní hláška Nemoc z líbání Nemoci dospívání Nemoci prostaty Nemoci štítné žlázy Nemocný vypráví Nespavost Neuroanatomie a neurofysiologie bolesti Neurogeneze Neurochirurgie Neurologie news Nikon Nobelovy ceny Nootropica Novinky Novinky a zajímavosti O dětství O chřipce obecně O jmelí O lásce O stárnutí a stáří O závisti Objevy Očkování Oční (ophthalmologie) Oldřich Vinař Only for Medicine Operace Optika ORL Osobnost lékaře Osobnostní patologie Ostatní Ostropestřec mariánský Ovládání Ovoce Paliativní medicina Paměť Pandemie Parazitologie Parkinsonova nemoc Patologie Pavel Pafko Pepa Řepa Pesticidy Pirátství Pivo Placebo efekt Plynové jezírko s oxygenoterapií Počítače a diagnostika Policie Porodnictví a gynekologie Porucha metabolismu Poruchy vědomí Pozitivní myšlení Poznámky Poznáte je? Pravda Preexisting condition Premenstruační syndrom Prevence Prevence a zdraví Probiotika Proces wuauclt.exe Prof. Koukolík prof. Matějček prof. MUDr František Koukolík Prof. MUDr. Pavel Pafko prohlížeč Opera Propedeutika Prostata Přátelství Přetížení organizmu Příroda Příroda a zdraví PSA Psychiatrická onemocnění Psychiatrie a psychologie Psychoaktivní látky psychoanalýza Psychologie Psychopatie Psychosomatická medicina Ptáci pudy Půst Racionální výživa Radkin Honzák Rady a tipy Rakovina prostaty (caP) Rath a sedmimilionová krabice Reforma Rehabilitace Reklama Renata Rickrolling Rodina Rozšíření Opery Rychlá pomoc Řešení problémů Řízky Sametová revoluce Sanitka Sanitka Mercedes veteran Screenshot Serenoa repens Sex Sex a zdraví Schemer Skupinová hloupost Sluch Smazání Facebooku Sociální patologie Sociální sítě Sokrates Soubory .OGG Soukromí Spánek a jeho poruchy Spánek a léky Speciální pedagogika Sport Sportovní lékařství Stahování Stáří Statečnost Statistika Steatóza jater Stomatologie strach Street View stres Studium Sůl v potravě člověka Svoboda Svobodný internet Syndrom vyhoření Šampaňské Škola Školní zdravotní služba Švejk Technické spekulace Teotihuacan The New York Times Tipy Tipy a návody Tonometry TOPLekar.cz Toxiny Toxoplasma Transplantace Tráva Trojský kůň Trpajzlíci Třezalka Twitter Twitter Frenzy U bankomatu Umění Unwand Urologie USA Úvod úzkost Václav Havel Vakcína Válečná medicina Vánoce VENEZUELA Verše Veřejné mínění Veverka Videa Vilcacora Virologie Virosa Virtuální prohlídka měst Virus Vitaminy Vlídné slovo Voda Vtipné a pozitivní Vtipné okamžiky Vtipy Vyhledávač Výchova Water is Vital for life WD My Passport WHO YES WE CAN YouTube Zácpa Obstipatio Zahrady Zajímavosti Zákon Závislost Závislosti Zdraví Zdravotní pojištění Ze života lékařů Ze života sestřiček Zlatá šedesátá Zrychlení počítače? Židovské Žít je tak krásné Život s holou prdelí Život v přírodě Životospráva a dlouhý život

Siesta s dýmkou u kávy