 |
| México-El-Tajin |
Importované horečnaté infekce
Mezi nejzávažnější stavy při pobytu v tropech a subtropech patří horečnatá onemocnění, jež se objeví u 2–12 % cestovatelů. U všech pacientů s horečkou, kteří pobývali v malarických oblastech, je nutno urychleně provést tlustou kapku a tenký nátěr nebo odeslat nesrážlivou krev k vyloučení malárie do parazitologické laboratoře.
Na rozdíl od hemokultur se krevní nátěry provádějí i v době bez horečky (malarické záchvaty se opakují podle druhu Plasmodia každých 48–72 hodin). Krevní roztěry mohou odhalit i další vzácnější horečnaté infekce, jako např. africkou a americkou trypanosomózu, babesiózu, lymfatické filariózy, loázu a návratný tyfus. Mezi další vyšetření první linie patří krevní obraz s mikroskopicky provedeným diferenciálním rozpočtem bílých krvinek, který nám umožní základní diferenciálně diagnostickou rozvahu a nasměruje k dalšímu vyšetření. Alterace klinického stavu (tachykardie, tachypnoe, hypotenze, dušnost, zmatenost, poruchy vědomí) a hodnoty zánětlivých parametrů (CRP, prokalcitonin), krevní srážlivosti, krevních plynů, laktátu apod. pomohou zhodnotit závažnost onemocnění a rozhodnout o případné hospitalizaci. Před nasazením antibiotik vždy nabereme s odstupem 30 minut minimálně 2–3 hemokultury.
Do diferenciální diagnózy horečnatých stavů neopomeneme zahrnout i všechny běžné infekce, které se vyskytují autochtonně na našem území (např. klíšťová meningoencefalitida, tularemie) nebo mají kosmopolitní rozšíření (respirační infekce, EBV, CMV, bakteriální infekce močových a žlučových cest apod.).
Nejzávažnější a nejčastější importovaná horečnatá infekce je malárie.
Akutní horečnatou fázi předchází několik dnů trvající nespecifické prodromální příznaky připomínající chřipkové onemocnění. Nástup horečky u nejzávažnější, tropické malárie (původce Plasmodium falciparum) bývá pozvolný s každodenními maximy a typické malarické záchvaty nemusí být přítomny. Inkubační doba závisí na druhu Plasmodia, u tropické malárie může být krátká, obvykle 10–14 dnů, minimálně však 7–8 dnů. K pozdním relapsům benigní terciány (P. vivax a P. ovale) dochází i řadu měsíců po opuštění malarické oblasti. Ke smrtelným komplikacím může dojít již 48 hodin od prvních klinických příznaků, proto je nutné, aby byly krevní nátěry včas provedeny a odečteny.
V krevním obrazu bývá u malárie přítomna trombocytopenie, ale není pro tuto infekci patognomická, neboť se vyskytuje i u arboviróz (dengue, chikungunya), ricketsióz, břišního a návratného tyfu. Hodnota CRP bývá zvýšená, mnohdy až na hodnoty vyšší než 150 mg/l. Léčba závisí na druhu Plasmodia, oblasti infekce (rezistence P. falciparum na řadu antimalarik), parazitemii a klinickém stavu pacienta. Vzhledem k možným závažným komplikacím (multiorgánové selhání) by pacienti s malárií měli být hospitalizováni na infekčních odděleních s JIP, která mají s léčbou malárie dostatečné zkušenosti.
Klinicky mohou malárii připomínat jaterní amébové abscesy, které se projevují schváceností a vysokými horečkami septického charakteru, u kterých je však neutrofilní leukocytóza a posun doleva. Diagnostika je založena na průkazu jaterního ložiska v ultrazvukovém či CT obraze a pozitivní sérologii na améby. Punkce či drenáž amébových abscesů se neprovádí, léčba je konzervativní metronidazolem, popř. v kombinaci s doxycyklinem nebo chlorochinem.
Protrahované horečky, výrazná splenomegalie a lymfadenopatie jsou charakteristické pro viscerální leishmaniózu. Řada případů u dospělých i dětí k nám byla v posledních letech importována ze Středomoří, hlavně z Chorvatska. Inkubační doba může být řadu měsíců i několik let. Diagnostika je založena na průkazu amastigotů leishmanií v punktátu kostní dřeně nebo biopsii jater a sleziny. Velmi specifické je i sérologické vyšetření.
Při horečce s eozinofilií je nutno pomýšlet na možnou nákazu tkáňovými helminty. Často se setkáváme se schistosomózou, vzácněji s trichinelózou, strongyloidózou, hydatidózou, cysticerkózou a filariózami. Diagnostika je založena na průkazu vajíček schistosom ve stolici nebo moči či mikrofilárií v krvi, ale nejčastěji tyto infekce prokazujeme sérologicky. Eozinofilie může být přítomna též během larvální migrační fáze askariózy a ankylostomózy. Všechny výše uvedené tkáňové helmintózy a mykotické infekce, jako histoplazmóza, kokcidiodomykóza, blastomykóza a aspergilóza, mohou být doprovázeny plicními příznaky (kašel, dušnost subfebrilie) a oboustrannými, difuzními, popř. nodulárními infiltráty na rtg nebo CT plic (Löfflerův syndrom). Jednobuněční paraziti ani helminti, osidlující dutinu střeva v dospělosti (roupi, škrkavky, tasemnice), obvykle eozinofilii nevyvolávají.
Mezi nejčastější importované virové infekce patří virové hepatitidy, především infekční žloutenka typu A, která se může projevit zvýšenou teplotou nebo horečkou doprovázenou žloutenkou (ikterem) a výraznou elevací jaterních transamináz. Inkubační doba je obvykle jeden měsíc a mezi prodromální příznaky patří nevolnost, nechutenství, postupně narůstající únava, mírné bolesti kloubů a svalů. Později se objeví tmavá moč, světlá stolice, ikterus sklér. Riziko infekce představují i kvalitní hotely v turistických centrech (Egypt, Turecko, Thajsko apod.), přesto stále značný počet turistů cestuje bez očkování (viz dále). Diferenciální diagnóza ikteru po návratu z tropů zahrnuje, kromě virových hepatitid (nutno vyloučit i hepatitidu E), akutní EBV a CMV infekci, leptospirózu, malárii aj.
V posledních letech dochází k nárůstu importu arboviróz (infekcí přenášených členovci), jako je horečka dengue a chikungunya z oblastí jihovýchodní Asie a indického subkontinentu. Klinicky se projevují náhle vzniklou vysokou horečkou doprovázenou zimnicí, výraznou bolestí hlavy v oblasti čela a za očima, bolestí svalů a kloubů. U části postižených se objeví makulopapulózní vyrážka, která může být u horečky dengue více vyjádřená a bývá generalizovaná, v krevním obraze je leukopenie a trombocytopenie, jaterní transaminázy bývají zvýšeny, ale CRP je v normě.
Po atace horečky chikungunya mohou několik měsíců přetrvávat artralgie a otoky kloubů. Diagnostika je založena na průkazu virové RNA pomocí RT-PCR, průkazu NS1 antigenu v krvi u dengue nebo na sérologických metodách. Hemoragické horečky (Ebola, Marburg, Lassa) jsou do Evropy importovány velmi vzácně. Klinické příznaky jsou zpočátku nespecifické a při podezření je nutné znát epidemiologickou situaci v místě pobytu a rizikový kontakt s nemocným člověkem nebo zvířetem. Pacient je izolován na Infekční klinice FN Na Bulovce, kde jsou izolační boxy s vybavením na úrovni BSL-3.
V diferenciální diagnóze nesmíme opominout HIV infekci i další sexuální přenosné infekce (hepatitida B, syfilis), jež mohou napodobit řadu tropických infekcí, jako dengue, břišní tyfus, viscerální leishmaniózu. Anamnéza rizikového chování je důležitá, ale často bývá zamlčena. Z bakteriálních původců vyvolávajících závažná horečnatá onemocnění se nejčastěji setkáváme s břišními tyfy a paratyfy, ricketsiózami. V roce 2004 byl na infekční klinice diagnostikován případ endemického návratného tyfu u turistky, jež pobývala v Alžírsku a Senegalu. Pro břišní tyfus (původce Salmonella typhi) je charakteristický postupný nástup horečky a schvácenosti, doprovázené bolestí hlavy, někdy i břicha. Inkubační doba je obvykle 2–4 týdny.
Setkáváme se i s atypickými průběhy s náhle vzniklou vysokou horečkou se zimnicí, či naopak lehkými průběhy ovlivněnými předchozím očkováním, jež chrání pouze ze 60–80 % a není účinné proti paratyfům. Základem diagnostiky je hemokultivace, stolice a moč nemusí být kultivačně pozitivní. Sérologie není spolehlivá, pozitivita Widalovy reakce nastupuje opožděně. Závažným problémem v léčbě je narůstající rezistence salmonel na fluorochinolony, v těchto případech se používají cefalosporiny III. generace.
Ricketsiózy k nám bývají občas importovány z oblasti Středomoří, Přední Asie a Afriky.
Jedná se o klíšťový (původce R. conorii, R. africae) nebo murinní (krysí, R. typhi) tyfus. Onemocnění začíná náhle, obvykle po týdenní inkubační době, horečkou, zimnicí, bolestmi hlavy a svalů. Charakteristická je eschara a regionální lymfadenitida v místě přisání klíštěte, přítomna bývá i vyrážka. Diagnóza je obvykle klinická, později potvrzená sérologicky. Lékem volby je doxycyklin, u dětí a těhotných žen makrolidová antibiotika. Při protrahované horečce, zvláště u cizinců, je vždy nutno vyloučit plicní i mimoplicní formy tuberkulózy.
Zdroj: MUDr. RNDr. František Stejskal, Ph. D., oddělení tropické medicíny, Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce
